Trường hợp nào được thanh toán 100% chi phí khi thông khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Khi thực hiện thông khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến tỉnh trên toàn quốc, người bệnh có thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị theo phạm vi quyền lợi được hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến nếu nhập viện điều trị nội trú.

Thuận lợi hơn trong tiếp cận dịch vụ y tế

Theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT khi đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến.

Làm thủ tục thanh toán cho người dân khi đến KCB tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên.

Phân tích rõ hơn về quy định mở rộng quyền lợi này, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Theo Luật BHYT năm 2014, trước 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện (BV) tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng. Từ thời điểm 1/1/2021, người bệnh có thẻ BHYT được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ BV tuyến tỉnh trên toàn quốc. Dù thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, nhưng khi tự đến điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh, dù không cần giấy chuyển tuyến theo trình tự từ cơ sở y tế tuyến dưới, người bệnh vẫn được coi là điều trị đúng tuyến.

“Sự thuận lợi mà chính sách này mang lại là tạo điều kiện cho người dân chủ động lựa chọn, tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, đồng thời cũng là động lực nâng cao chất lượng KCB tại tất cả các tuyến y tế”- ông Phúc chia sẻ. Tiếp nối quy định thông tuyến huyện cho hoạt động KCB BHYT từ năm 2016, lộ trình mở rộng quyền lợi cho người bệnh BHYT được xây dựng với mục tiêu đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý, cung ứng dịch vụ y tế. Do phạm vi lựa chọn cơ sở KCB của người bệnh ngày càng rộng và người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn, sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh nâng cao chất lượng KCB để thu hút, tạo sự tin tưởng cho người bệnh.

Để chuẩn bị cho quy định thông tuyến tỉnh, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long cũng vừa ký ban hành Chỉ thị số 25/CT-BYT (ngày 21/12/2020) về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT. Theo đó, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu lãnh đạo các Sở Y tế và Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành chỉ đạo các BVĐK, BV chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn cho tuyến dưới, chuyển một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ về tuyến huyện và xã quản lý; chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, chú ý tập trung nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu về chuyên môn trong KCB và nhu cầu KCB của người tham gia BHYT.

Chỉ thanh toán 100% khi điều trị nội trú

Khẳng định quy định mới này hứa hẹn mang lại nhiều thuận lợi cho người dân tham gia BHYT trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, ông Lê Văn Phúc cũng đặc biệt lưu ý: Không phải trường hợp nào đến KCB tại tuyến tỉnh cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.

Luật BHYT năm 2014 đã quy định sự khác biệt cơ bản về quyền lợi của người bệnh trong 2 sự kiện “thông tuyến” được người tham gia BHYT đặc biệt quan tâm: Việc không giới hạn cơ sở KCB BHYT ban đầu tại tuyến huyện (từ 1/1/2016); việc thông tuyến tỉnh (từ 1/1/2021). Khi thực hiện “mở cửa” tuyến huyện năm 2016, người tham gia BHYT được quyền KCB BHYT tại bất kỳ TYT tuyến xã, PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem là đi đúng tuyến, được hưởng 100% chi phí KCB cả nội trú và ngoại trú theo mức quyền lợi hưởng BHYT.

Tuy nhiên, với quy định thông tuyến tỉnh từ năm 2021, quỹ BHYT chỉ chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng cho các trường hợp người bệnh tự đi khám tại BV tuyến tỉnh và có chỉ định điều trị nội trú. Trường hợp người dân tự đi khám ngoại trú, sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Theo dự kiến, một trong những hệ lụy khi thông KCB BHYT tuyến tỉnh từ năm 2021 là tình trạng “dồn” quá nhiều bệnh nhân lên tuyến tỉnh. Do đó, ông Phúc khuyến nghị người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình, để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc. Bởi, kể cả trường hợp được chỉ định điều trị nội trú tại BV tỉnh, nếu số lượng bệnh nhân “quá tải” cũng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Trong khi đó, với những nỗ lực của ngành Y tế trong thời gian qua, tuyến y tế cơ sở đang không ngừng được đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế cũng như tiếp nhận các chương trình chuyển giao, nâng cao kỹ thuật và chuyên môn từ các BV chuyên khoa tuyến trên.

“Thiết kế hệ thống y tế của Việt Nam là trường hợp bệnh nhẹ thì người bệnh đến cơ sở y tế tuyến xã, huyện. Bệnh nhân mắc bệnh nặng thì mới cần lên tuyến tỉnh hoặc Trung ương để điều trị. Điều đó đảm bảo hệ thống thống y tế vận hành hiệu quả cao nhất, người bệnh được chăm sóc tốt nhất”- ông Phúc chia sẻ.

Không để xảy ra tình trạng “ào ạt” chỉ định điều trị nội trú

Để ngăn chặn tình trạng BV tuyến tỉnh chỉ định “ào ạt” người bệnh vào điều trị nội trú nhằm tăng nguồn thu, theo Bộ Y tế, cơ quan này đang xem xét ban hành các văn bản hướng dẫn, tiêu chí nhập viện điều trị nội trú.

Tại Chỉ thị số 25/CT-BYT, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long đã yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ KCB theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 19/2013/TT-BYT về thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ KCB tại BV. Theo đó, phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của BV đáp ứng tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà BV đang KCB, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết.

Khẳng định việc sắp xếp, bố trí số giường bệnh phải phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng yêu cầu Giám đốc các BV, Viện phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường bệnh nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ KCB của cơ sở. Trường hợp tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn so với số giường kế hoạch được phê duyệt, BV phải bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng.

Cũng theo chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu tăng cường vai trò và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, giám sát các hoạt động chuyên môn, kiểm soát các chỉ định nhập viện nội trú; các Sở Y tế phối hợp với BHXH cấp tỉnh chỉ đạo, tổ chức kiểm tra công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã, chú trọng kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú… Đồng thời, giao Cục Quản lý KCB khẩn trương ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phổ biến, có tần suất mắc và nhập viện nội trú cao trong các cơ sở KCB, trong đó có hướng dẫn xây dựng tiêu chuẩn nhập viện nội trú tương ứng với mỗi loại bệnh lý.

Theo Báo tin tức