Đổi mới công tác giám định bảo hiểm y tế

Thời gian qua, BHXH tỉnh có nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT nhằm ngăn ngừa biểu hiện lạm dụng, trục lợi, góp phần giảm bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT tham gia khám, chữa bệnh.

Bộ phận giám định BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ.

Theo số liệu của BHXH tỉnh, năm 2018 toàn tỉnh có 2,29 triệu lượt người tham gia khám chữa bệnh BHYT; 9 tháng năm 2019 là 2,234 triệu lượt người. Qua công tác giám định gần 2 năm, phát hiện truy thu hơn 26 tỷ đồng do các cơ sở y tế chỉ định bất hợp lý trong việc khám chữa bệnh, sử dụng dịch vụ vật tư y tế...

Theo ông Ngô Văn Chiến, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT được triển khai đồng bộ, hiệu quả từ cấp trung ương đến cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó, việc sử dụng phần mềm giám định đã giúp việc cập nhật thường xuyên quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân lên hệ thống dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Khi bệnh nhân có thẻ BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh, mọi quy trình sử dụng kỹ thuật thăm khám, chỉ định sử dụng thuốc, tiền sử bệnh... được cập nhật ngay vào phần mềm quản lý dữ liệu của cơ quan BHXH. Người bệnh đến cơ sở y tế thăm khám, giám định viên chỉ cần tra mã số thẻ BHYT trên hệ thống phần mềm sẽ ra ngay quá trình khám, tiền sử bệnh, sử dụng thuốc... của người bệnh. Qua đó tránh tình trạng một người bệnh có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày, khám bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn, để lấy thuốc bán ra ngoài trục lợi.

Phần mềm giám định còn có chức năng lọc chi tiết toàn bộ quá trình người bệnh thăm khám, đối tượng nội trú hoặc ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh; số ngày điều trị bình quân; chi phí, sử dụng vật tư kỹ thuật, tiền giường...; tự động cảnh báo việc chỉ định, sử dụng các dịch vụ y tế bất hợp lý cho bệnh nhân.

Người dân khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Hằng năm, BHXH tỉnh ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, trong đó có các điều khoản: Nội trú, ngoại trú, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, con người... Với bệnh viện lớn tuyến tỉnh và trung tâm y tế huyện, BHXH tỉnh bố trí giám định viên của cơ quan BHXH thường trực, phối hợp cơ sở khám chữa bệnh để giải thích hướng dẫn người bệnh về quyền lợi; kiểm tra giám sát thẻ BHYT, tránh tình trạng lợi dụng thẻ BHYT của người khác để trục lợi; kiểm tra các khoa, phòng nội trú đúng với đối tượng điều trị, loại bỏ tình trạng bệnh nhẹ vào nội trú không ở mà lấy thuốc về.

Nhằm đổi mới công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh xây dựng nhóm phân tích tổng hợp gồm: Bác sĩ, dược sĩ, kế toán, nhân viên công nghệ thông tin ngồi đánh giá lại các yếu tố nào bất thường, chỉ định không hợp lý tại cơ sở khám chữa bệnh để giảm trừ, truy thu. Trên cơ sở phân tích tỷ lệ bệnh nhân nội trú, ngoại trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm... tại các cơ sở khám chữa bệnh, BHXH tỉnh gửi văn bản cho Sở Y tế để nắm bắt. Qua đó, tổng hợp báo cáo gửi tất cả cơ sở khám chữa bệnh để nắm bắt có kế hoạch điều chỉnh.  Định kỳ hằng quý, BHXH tỉnh gửi báo cáo UBND tỉnh để nắm tình hình diễn biến của việc khám chữa bệnh, công tác quản lý quỹ BHYT của tỉnh để chỉ đạo.

Hiện Quảng Ninh có 3 bệnh viện trên 1.000 giường bệnh là Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy và Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí. Đến hết tháng 11/2019, những cơ sở y tế có tỷ lệ bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT đạt cao, là: Bệnh viện Đa khoa tỉnh (17.000 lượt); Trung tâm Y tế  TX Đông Triều (10.200 lượt); Trung tâm Y tế TX Quảng Yên (8.900 lượt). 11 tháng năm 2019, chi khám chữa bệnh BHYT toàn tỉnh là 1.641 tỷ đồng, tăng 3,5% so với cùng kỳ năm 2018, đứng thứ 13 những địa phương trong nước có tỷ lệ chi khám chữa bệnh BHYT cao.

Dương Trường

[links()]