Giải pháp giảm bội chi Quỹ Khám chữa bệnh BHYT

Tình trạng bội chi Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) trên địa bàn tỉnh, không giảm mà còn tiếp tục tăng. Điều này đòi hỏi cần có những giải pháp cụ thể, quyết liệt hơn của cả ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) lẫn ngành Y tế.

[links()]

Lãnh đạo BHXH tỉnh và Sở Y tế tỉnh đề xuất giải pháp tháo gỡ tình trạng lạm chi Quỹ KCB BHYT.

Theo số liệu của BHXH tỉnh, 6 tháng đầu năm 2017, toàn tỉnh đã chi vượt quỹ hơn 337 tỷ đồng, cao hơn mức bình quân chung cả nước 41,01%. Dự toán năm 2017 sẽ chi vượt con số 600 tỷ đồng và nguy cơ vỡ quỹ xảy ra ở hầu hết các cơ sở KCB trên địa bàn.

Ông Ngô Văn Chiến, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, cho biết: Trên cơ sở phân tích chi phí KCB năm 2016 và 6 tháng đầu năm 2017, có nhiều lý do dẫn đến tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT, nhưng nguyên nhân chính cốt yếu dẫn đến gia tăng chi phí KCB, mất cân đối Quỹ là do tần suất điều trị nội trú tại địa phương quá cao. Cụ thể năm 2016, tần suất điều trị nội trú bình quân tại Quảng Ninh là 0,26 lượt/thẻ/năm (tăng 0,08 lượt/thẻ/năm). Trong 6 tháng đầu năm 2017, tần suất điều trị nội trú của Quảng Ninh vẫn không giảm, tiếp tục tăng đạt 0,14 lượt/thẻ/năm. Đến hết tháng 9 năm nay, bội chi Quỹ KCB BHYT tại Quảng Ninh tuy có giảm nhưng mức giảm không đáng kể.

Việc mất cân đối trong điều trị nội trú đã dẫn tới cơ cấu chi phí KCB nội trú đặc biệt gia tăng bất thường về nhóm tiền giường điều trị. Một số cơ sở KCB phí tiền giường cao, như: Trung tâm Y tế TX Quảng Yên bình quân chi phí tiền giường tăng 46% so với năm 2016; Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu phí tiền giường tăng 23%; Trung tâm Y tế TX Đông Triều tăng 23,1%; Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn tăng 19,7%...

Để đạt được mục tiêu kế hoạch cũng như giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT những tháng cuối năm 2017, BHXH  tỉnh phối hợp với Sở Y tế trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Đặc biệt nâng cao vai trò trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, trung tâm y tế trong việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT hiệu quả.

Bệnh nhân làm thủ tục KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

Cùng với đó, BHXH tỉnh giao cho các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh và các huyện, thị xã, thành phố triển khai thực hiện chặt chẽ trong kiểm soát tại cơ sở KCB. Đặc biệt tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT; giảm tần suất điều trị nội trú bình quân chung toàn tỉnh; bố trí, sắp xếp cán bộ giám định thường trực tại cơ sở KCB để kiểm soát chặt chẽ đầu vào, kiên quyết xử lý với các trường hợp vi phạm quy định về KCB như: Mượn thẻ BHYT, thẻ sai, thẻ đã hết hạn sử dụng...  Cán bộ giám định của BHXH tỉnh tăng cường rà soát các cơ sở KCB sử dụng các thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa, đảm bảo việc sử dụng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định; kiểm tra đánh giá định mức kinh tế, kỹ thuật trong KCB và chứng chỉ hành nghề tại cơ sở KCB; hạn chế sử dụng thuốc hỗ trợ, thuốc biệt dược gốc, thuốc đắt tiền trong điều trị bệnh; thực hiện giám định tổng hợp, phân tích kỹ dữ liệu KCB đề nghị thanh toán của cơ sở KCB từ đó có định hướng chọn mẫu và giám định trực tiếp tại cơ sở hàng tháng hiệu quả hơn.

Đồng thời, tăng cường kiểm tra các cơ sở KCB như thành lập tổ, nhóm cán bộ BHXH tiến hành kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân tại khoa đúng người đúng thẻ, kiểm tra các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật trên hồ sơ bệnh án... Định kỳ hằng tuần tổng hợp thống kê tình hình KCB, kiểm tra khoa phòng tại các cơ sở KCB công lập trong toàn tỉnh  kịp thời xử lý những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường. Bên cạnh đó, tăng cường công tác đổi mới giám định, phân tích số liệu chi phí KCB tại các cơ sở để phát hiện bệnh viện có chi phí bất thường. Trong tháng 10/2017, BHXH tỉnh chọn giám định tại Bệnh viện Bãi Cháy vì bệnh viện này đã chi vượt quỹ, vượt trần quá lớn.

Chủ động tham mưu, phối hợp với Sở Y tế tiến hành thanh, kiểm tra tại các cơ sở KCB có chi phí KCB gia tăng bất thường, có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB, xử lý nghiêm theo quy định. Trường hợp có sai phạm lớn, có tính hệ thống trục lợi Quỹ BHYT thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an điều tra, xử lý. Với những giải pháp trên, trong thời gian tới hy vọng sẽ hạn chế việc vượt quỹ và lạm chi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.

                                                                          Dương Trường