Chống lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế

Bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang là vấn đề đặt ra hiện nay ở nhiều tỉnh, thành phố, trong đó có Quảng Ninh. Theo thống kê của BHXH tỉnh, tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2015 gần 1.000 tỷ đồng. Dự kiến tổng chi năm 2016 còn cao hơn nhiều do thực hiện thông tuyến huyện về khám, chữa bệnh BHYT từ ngày 1-1-2016 hay việc áp dụng giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (từ 1-3-2016) cao hơn nhiều so với giá trước đây. Để hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT, BHXH tỉnh phối hợp cùng Sở Y tế tăng cường công tác giám định BHYT để vừa đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT, vừa chống lạm dụng quỹ BHYT ở các bệnh viện.

Làm thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Là đơn vị tuyến cao nhất thuộc ngành Y tế tỉnh quản lý, mỗi ngày Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh có khoảng 1.000 bệnh nhân nằm điều trị và hơn 1.000 lượt bệnh nhân đến khám bệnh; trong đó 82% là bệnh nhân có BHYT. Đây là một trong những đơn vị luôn được BHXH tỉnh, Sở Y tế giám sát chặt chẽ trong vấn đề chống lạm dụng xét nghiệm. Giám đốc BVĐK tỉnh Trịnh Văn Mạnh cho biết: “Bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị bao gồm cả chẩn đoán, xét nghiệm, thuốc, dịch truyền... và cả định mức cho từng loại bệnh tật để các bác sĩ chỉ định xét nghiệm sát với chẩn đoán, tránh lãng phí không cần thiết. Bệnh viện thường xuyên tổ chức bình bệnh án, cập nhật phác đồ điều trị và rút kinh nghiệm về những vấn đề chưa thật phù hợp để có biện pháp điều chỉnh kịp thời. Với các bệnh lý mạn tính mà người bệnh định kỳ đi khám bệnh lĩnh thuốc điều trị như tiểu đường, huyết áp, tim mạch..., nếu không có biến chứng hoặc biểu hiện bất thường khác đều được cắt giảm xét nghiệm không cần thiết để chống vỡ quỹ BHYT. Việc lựa chọn thuốc, hoá chất, sinh phẩm, vật tư thay thế, vật tư tiêu hao luôn được cân đối kỹ lưỡng tỷ trọng hàng nội và hàng ngoại để vẫn đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh mà kinh phí không tăng quá mức”. Được biết, 3 năm liên tục, qua kiểm tra, thẩm định của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh, BVĐK tỉnh chưa có vi phạm về các quy định của bảo hiểm và là đơn vị thực hiện nghiêm túc Luật BHYT.

Công tác giám sát BHYT còn được BHXH tỉnh triển khai ở các cơ sở y tế khác trên địa bàn. Hiện BHXH tỉnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 76 cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh; trong đó 26 cơ sở thuộc Sở Y tế quản lý, còn lại là y tế các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn. Để đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT ở các bệnh viện, cơ sở y tế hợp lý, đúng quy định, BHXH tỉnh thường xuyên phối hợp cùng Sở Y tế trong công tác khám, chữa bệnh BHYT như: Tham gia giám sát đấu thầu thuốc, tổ chức các cuộc kiểm tra, thẩm định chi phí khám, chữa bệnh vượt quỹ, trần hàng năm. BHXH tỉnh còn phối hợp với các bệnh viện phân tích cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh theo tuần; đề nghị giảm chi phí không hợp lý trong chỉ định và điều trị, như: Quản lý chặt đầu vào, giảm ngày điều trị bình quân nội trú với các bệnh lý mãn tính dài ngày và một số chuyên khoa mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng...

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh còn chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tăng cường giám định BHYT ở các đơn vị y tế có ký hợp đồng với ngành. Hiện toàn ngành có 52 giám định viên. Đội ngũ này được tập huấn, bồi dưỡng kỹ năng, nghiệp vụ thường xuyên. Tại những bệnh viện lớn như: BVĐK tỉnh, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Bãi Cháy, BHXH tỉnh bố trí 1 cán bộ giám định thường trực để kiểm tra, giám sát và thực hiện thủ tục khám, chữa bệnh. Với các cơ sở còn lại, giám định viên đi kiểm tra thường xuyên. Qua đó, BHXH kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý; tổ chức kiểm tra khoa phòng, lập biên bản đối với các trường hợp không nằm nội trú và tổng hợp đề nghị xuất toán... Từ đầu năm đến nay, thông qua giám định, kiểm tra, ngành xuất toán hàng tỷ đồng, chủ yếu ở các cơ sở y tế thuộc các đơn vị, doanh nghiệp.

Ngoài các biện pháp đã thực hiện như trên, BHXH tỉnh còn phối hợp cùng Sở Y tế triển khai hệ thống tin học và kết nối dữ liệu liên thông với các cơ sở khám, chữa bệnh tại BHXH tỉnh. Đến nay, ngành đã phối hợp với Viettel trang cấp và lắp đặt đường truyền tại 175 máy tính để bàn ở các cơ sở khám, chữa bệnh công lập. Qua đó, các đơn vị đã thực hiện kết xuất được các bảng dữ liệu lên cổng dữ liệu chung. Nhờ đó, việc nắm bắt tình hình bệnh nhân có BHYT đi khám, chữa bệnh và việc chỉ định khám, chữa bệnh của cơ sở cũng kịp thời hơn.

Tuy nhiên, qua giám định, kiểm tra trực tiếp và thông qua theo dõi cổng kết nối dữ liệu chung cho thấy một số đơn vị y tế vẫn chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi, như: Xét nghiệm sinh hoá, siêu âm, chụp city; để ngày điều trị kéo dài trong khi sức khoẻ bệnh nhân đã ổn định... Vì thế, để hạn chế thấp nhất bội chi quỹ BHYT thì việc vào cuộc của chính các cơ sở khám, chữa bệnh là rất quan trọng.

Cầm Khuê